【별첨 2】                                                              < 앞 쪽 >

아이돌봄 활동 연계 신청서

이 름			생년월일
연 락 처	(휴대폰,필수) (자택)
거 주 지 주 소				□ 양육경험: 년 (*자녀양육 포함) □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	은행명 : 계좌번호 : 예금주: (*예금주는 본인이어야 함)
취업취약 계층유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층 ③ 저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥ 고령자(만 55세이상) ⑦ 장애인(등급: ) ⑧ 북한이탈주민 ⑨ 결혼이주자 ⑩ 해당사항 없음
자격증소지 (해당자만)	보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사 ( ) 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료 된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 육아정보나눔터 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
서류 : 자기 소개서 1부, 이력서 1부, 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환 및 정신질환이나 마약‧대마 또는 향정신성의약품 중독자 관련 증명 포함, 면접 통과 후 제출), 자격증사본 1부(해당자), 경력증명서 1부(해당자), 개인정보 동의서 1부

위와 같이 아이돌보미 활동 연계를 위한  등록 신청서를 제출합니다.

신청일         년      월     일

신청인                     (서명)

< 뒷 쪽 >

연계 신청서 작성요령

≪유의사항≫

○ 연계신청서 작성 시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의      불이익 됨. 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을      때에는 합격취소 또는 임용의 취소처분에도 이의를 제기할 수 없음

○ 자격증 및 면허증, 경력증명서 등은 국가 및 지방자치단체, 공공법인, 국영기업체, 정부출연기관에서 발행한 것이어야 하며, 개인이나 임의단체에서 발행한 것은 인정하지 않음

○ 합격자 통지 후 신원조회 및 신체검사 등을 실시하며, 결격사유가 발생하였을  경우 합격을 취소함

○ 직접 연락 가능한 번호를 기재하여야 함

○ 연계 신청서는 아래의 작성요령에 따라 작성함

≪작성요령≫

① 성    명: 한글 정자로 기입

② 주    소: 주소는 주민등록상의 주소 기재

③ 취업취약계층 유형 : 취업취약계층 범주 및 제출서류 확인 후 기록

(해당자 관련 서류 반드시 제출)

④ 자 격 증: 해당 분야의 자격증을 포함하여 모두 기재

(해당자 관련 서류 반드시 제출)

⑤ 이력사항: 해당 경력을 년, 월로 환산 기재

⑥ 개인정보 제공 및 이용 동의서: 채용응시자 포함 주민등록 등본 상 등재 된 가구원 모두 작성

【별첨 3】

지 원 신 청 서
인 적 사 항	성 명			연락처	자 택 :
					휴대폰 :
					이메일 :
	생년월일
	주 소	(우 - )
학 력	기간		학교명			비고
	년 월 일~ 년 월 일		고등학교			( 년) 졸업/재학/수료/중퇴
	년 월 일~ 년 월 일		대학 학과			( 년) 졸업/재학/수료/중퇴
	년 월 일~ 년 월 일		대학교 학과			( 년) 졸업/재학/수료/중퇴
	년 월 일~ 년 월 일		대학원 전공			( 년) 졸업/재학/수료/중퇴
경 력 총경력 ( 년 월)	근무기간			기관명	직 위	담당업무
	년 월 일~ 년 월 일
	년 월 일~ 년 월 일
	년 월 일~ 년 월 일
	년 월 일~ 년 월 일
자격증소지사항	자격사항		취득일	발행처		비 고
			년 월 일
			년 월 일
			년 월 일
기타참고사항

※ 상기 표는 편집이 가능하므로 페이지를 늘려 쓸 수 있음

【별첨 4】

아이돌보미 자기소개서

(아이돌보미를 하고자 하는 동기, 목적, 각오 등을 자유롭게 쓰세요)

【별첨 5】

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 안전행정부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

남동구건강가정·다문화가족지원센터 귀하

취업취약계층 범주 및 제출서류

【별첨 6】

구  분

범 주 및 제 출 서 류

저소득층

∙ 가구원수별 건강보험료 부과액(납입액) 한도(’17년)

구 분	1인가구	2인가구	3인가구	4인가구	5인가구
’17년 기준 중위소득	1,652,931	2,814,449	3,640,915	4,467,380	5,293,845
기준 중위소득 60%	991,759	1,688,669	2,184,549	2,680,428	3,176,307
직장 보험료 (노인장기요양보험료 포함)	32,604	55,387	71,719	87,957	103,745
지역 보험료 (노인장기요양보험료 포함)	8,352	32,084	59,796	88,495	110,902

∙ 보험료 제출 확인서

∙ 저소득관련 증명서(수급자·차상위증명서)

장애인

∙ 장애인증명서, 복지카드, 상이군경회원증, 장애진단서(전문의)

6개월 이상

장기 실직자

∙ 고용센터, 지방자치단체 또는 국가나 지방자치단체가 고용촉진을 위한 사업을 위탁한 민간 취업알선기관에 구직을 신청한 날부터 기산하여 6개월 이상 실업상태에 있는 자

∙ 구직등록 여부 및 고용보험가입 이력조회

∙ 20세∼35세 청년으로서 최근 6개월 이내에 대학 등 교육기관 재학생이 아니고, 고용된 사업장에 사실이 없으며, 구직등록을 마친 자

결혼이민자

∙ 국적 취득 전 : 외국인등록증(F2 또는 F-5, F-6비자)

∙ 국적 취득 후 : 가족관계등록부의 혼인관계증명서

북한이탈주민

∙ 북한이탈주민 등록확인서

위기 청소년

∙ 소년원 퇴원 후 6개월 미만인 자로 소년원이 발급한 수용증명서가 있는 자

∙ 보호관찰청소년으로서 보호관찰 기관이 인정한 자

∙ 보육원 만기 퇴소 예정자(6개월 이내 만기 퇴소) 및 만기 퇴소한지 6개월 미만인 자

∙ 15∼20세인 청소년으로서 고등학교 · 대학 등 교육기관 재학생이 아니고 동시에 사업장에 고용되지 않은 자

여성가장

구 분	첨 부 서 류
배우자 無	∙ 가족관계등록부 ∙ 부모가 근로능력 없음을 증명하는 서류(해당자에 한)
배우자 有	가출 · 행방불명	실종신고서
	장애	장애인등록증, 국가유공자증명서, 장해급여지급통지서 중 1
	질병	의사의 진단서
	군복무	복무확인서
	학교 재학	재학증명서
	교도소 입소	수용증명서, 형확정판결문
	구직등록후 6개월 이상 실업상태에 있는 배우자	직업안정기관(고용센터) 또는 자치단체 장의 확인서
	이혼소송 제기	이혼소송확인서
	기타 가족 생계 부양	통 · 반장의 확인서(검토)

성매매피해자

∙ 성매매피해여성 쉼터 · 보호시설 이용자 또는 상담 및 심리치료기관 등의 확인서

한부모가족

지원법에 의한 보호대상자

∙ 한부모가족 증명서(읍 · 면 · 동 발급)

갱생보호 대상자

∙ 한국법무보호복지공단, 갱생보호법인(민간법인 7개소)이 지원하였다는 확인서

수형자로서 출소 후 6개월 미만자

∙ 교정시설(교도소, 구치소)에서 발급한 수용증명서

노숙인

∙ 관련시설(노숙인 쉼터, 상담보호센터 등)에서 받은 추천서

만 55세 이상 고령자

∙ 참여시작(예정)일 시점 만 55세 이상인 자