【별첨 2】

남동구건강가정·다문화가족지원센터

가족상담인력 지원서

( □ 가족상담전문가 )

1. 인적사항

성 명 :
생년월일		년 월 일		성별
연락처	자택 (주소)
	직장명 (직위)
	연락처	E-Mail		휴대폰

2. 학력(대학부터 기입)

기간	학교	전공	취득학위
~
~
~

3. 경력

기간	경력 ※ 가족상담 및 강의경력만 기록
~
~
~

4. 가족상담 및 상담 관련 자격증

연번	자격증명	발급학회(기관)	취득일

본인은「남동구건강가정․다문화가족지원센터」가족상담전문가에 지원하고자 신청서를 제출합니다.

위 기재사항은 사실과 같으며 만일 허위사실이 판명되는 때에는 당해 시험 응시 자격이 박탈되고 향후 고용해지 등의 불이익을 받을 수 있음을 인지하였으며 허위사실 처분에 대한 어떠한 이의를 제기하지 않겠습니다.

2018년    월     일    성 명               (인)

【별첨 3】

자 기 소 개 서

성 명		지원분야		*지원번호	(*센터기입란)
상담수련 동기
상담관련 주요활동 사항
본 센터 상담원 지원동기
본 센터 상담활동을 통해 얻고자 하는 점
201 . . . 지원자: (인)

【별첨 4】

남동구건강가정·다문화가족지원센터 개인정보 수집·이용 및 제공동의서

남동구건강가정·다문화가족지원센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집·이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 건강가정·다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 건강가정·다문화가족지원센터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정·다문화가족지원센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 출신국, 연락처에 한함 ③ 건강가정·다문화가족지원센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ④ 다문화가족지원센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 건강가정·다문화가족지원센터 이용에 대한 동의(필수)

제공하는 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다

년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

남동다문화사업소장

(남동구건강가정·다문화가족지원센터, 남동하모니센터)

※ 반드시 자필 서명 후 제출