「신청서식 1. 신청서」

공모 계획서[공동체명]
Ⅰ. 돌봄공동체 소개
공동체명
목적		※ 모이게 된 계기 등
특징 및 장점		※ 최소 200자 이상
대표자							연락처
실무담당자							연락처
구성연도							돌봄주체수
홈페이지		※ 블로그, 카페 주소 등					돌봄아동수
타 사업 참여 여부		※ 프로그램 내용, 목적, 방법, 장소, 일정 등 작성 (글 이외에도 표, 그림, 사진으로 설명 가능!)
Ⅱ. 돌봄공동체 활동 ※ 현재 진행하고 있는 활동 내용 작성
돌봄 주체 명단		이름			성별	출생년도			연락처		역할
돌봄 시간
아동 인원
아동 연령
돌봄 내용 (프로그램)
주 돌봄공간 특성		※ 위치, 면적 등(사진 1매 이상 첨부)
※ 활동 참가자 명단 담당업무(역할) 예시 : 대표, 기획, 연락, 홍보, 회계 등
Ⅱ. 활동 계획서
공모 내용	프로그램 내용		※ 신규 돌봄공동체 활동 공모전- 활동내용예시를 참고하여 작성
	목적
	방법
	장소
	일정
	※ 프로그램 내용, 주제, 방법, 장소, 일정 등 작성 (글 이외에도 표, 그림, 사진으로 설명 가능!)
Ⅴ. 기대효과
※ 성과, 발전 하고자하는 목표
Ⅵ. 활동예산 ※ 최대 3회기 이내 작성
항목	세부항목			세부산출내역						금액(원)
사업비	※ 체험비			20,000×10명×1회=200,000						200,000
	※ 재료비			5,000×10명×2회=100,000						100,000
	※ 간식비			5,000×10명×2회=100,000						100,000
합계										400,000
※ 위 표 안의 기입된 내용은 예시이며, 각 활동계획에 맞게 구성하시어 작성 ※ 기준단가, 인원, 시간(횟수) 등을 상세히 기재
□▢ 상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다. 위와 같이 『 신규돌봄공동체 활동 공모전』를 신청합니다. 2023년 9월 일 대표자 (서명 / 인) 대전광역시가족센터 센터장 귀하

「신청서식2. 개인정보활용동의서」

개인정보 수집□이용 및 제공 동의서

대전광역시가족센터 이용 서비스와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집･이용 내역

수집･이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 센터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	결혼이민자 정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형(기혼(초혼)/ 재혼/ 이혼/ 동거(사실혼)/ 사별/ 별거/ 가출/ 무응답/ 기타), 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
	확인서류	주민등록등본(결혼이민자가 등본 상 기재) 또는 가족관계증명서 및 외국인등록증 사본 ※ 회원등록을 위한 최초 실명인증 후 개인정보 관련서류는 별도 보관하지 않음 (즉시 반환 또는 폐기 예정)
	위 항목의 개인정보 수집･이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ※ 만족도 조사기관에 제공하는 정보는 성명, 출신국, 연락처에 한함 ③ 건강가정･다문화가족지원센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원 ④ 다문화가족지원센터 서비스 제공
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 센터 이용에 대한 동의(필수)

제공하는 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보, 서비스 이용에 따른 이력정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 주거형태, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	결혼이민자 정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형(기혼(초혼)/ 재혼/ 이혼/ 동거(사실혼)/ 사별/ 별거/ 가출/ 무응답/ 기타), 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
	위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 거부할 경우 서비스 이용이 불가합니다.

2023년   9월   일

이름 :          (서명)

대전광역시가족센터장