센터명	광양시건강가정·다문화가족지원센터	등록NO.

아이돌봄 활동 연계 신청서

이 름		주민등록번호	-
연 락 처	* 휴대폰 : * 자 택 :
거 주 지 주 소				□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
활동 수당 수령 계좌	□ 은행명 : □ 계좌번호 : □ 예금주(본인) :
취업 취약 계층 유형 (중복체크가능)	□ 국민기초수급권자 □ 차상위 계층 □ 저소득층(최저생계비 150% 이하) □ 6개월 이상 장기실업자 □ 여성가장 □ 고령자(만 55세 이상) □ 장애인(등급 : ) □ 북한이탈주민 □ 결혼이주자 □ 해당사항없음
자격증 소지 (해당자만)	□ 보육교사 자격증 □ 간호사 자격증 □ 유치원정교사 자격증 □ 장애아관련 자격증 □ 초등학교 정교사 □ 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동 경험 이력 사항	기 간	활 동 사 항			기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 ( □ 예, □ 아니오 ) ① 미성년자 · 피성년후견인 · 피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약 · 대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동 · 청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동 · 청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예 · 면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역	□ 광양시 전지역 □ 광양읍권 □ 광영·금호·중마권 □ 기타( )
활동가능시간	□ 특정시간대 가능 : 평일( 시 ~ 시), 주말·공휴일( 시 ~ 시) □ 기타( ) □ 주말·공휴일 포함 언제든지 활동가능
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 육아종보나눔터 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
제출서류 : 주민등록등본 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자) 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) ※ 건강진단서에 “정신질환자나 마약·대마 또는 향정신성의약품 중독자가 아님을 증명함”이라는 문구가 포함되어 있어야 함
위와 같이 아이돌보미 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일 2018년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

자 기 소 개 서

이 름		생년월일
아이돌보미에 대한 본인의 생각
아이돌보미 지원 동기
아이돌봄과 관련한 본인의 특기·강점
아이돌봄과 관련한 본인의 약점과 극복방안
돌보미로서 계획 및 포부
봉사활동 및 경력사항 (해당자만)
아이돌보미 활동과 관련한 기타사항
건강상태	□ 어깨통증( □ 유 □ 무) □ 허리통증( □ 유 □ 무) □ 관절통증( □ 유 □ 무) □ 수술 및 입원 경력(병명: )
차량소지 및 운전 여부	□ 유 □ 무
4대보험 가입희망 유무	□ 유 □ 무
현재 경제활동 유무	□ 유 ( □아르바이트 □ 통·반장 □ 보험설계사 □ 요양보호사 □ 산모도우미 □ 기타 ) □ 무
컴퓨터능력	한글 등의 기본 프로그램		□ 상 □ 중 □ 하

	사 진			이 력 서
				성 명			□	주 민 등 록 번 호
				생년월일	19 년 월 일생 (만 세)
	주 소							자택전화
								휴대전화
								E-mail
	호 적 관 계			호주와의 관계				호 주 성 명
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항					발 령 청
				- 자 격 및 수 료 사 항 -

광양시건강가정․다문화가족지원센터

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☐ 예  ☐ 아니오

2018 년     월     일

성명 :                 (서명)

광양시건강가정․다문화가족지원센터 귀하