지지리더ㆍ배움지도사ㆍ키움보듬이 활동 신청서
성 명				성 별		남 / 여
생년월일				나 이		만 ( )세
연 락 처	(자택) : (핸드폰) :
거주지주소
이메일 주소
최종학력	학교유형	기 간
	고등학교	년 월 ~ 년 월
	대학교	년 월 ~ 년 월
	대학원	년 월 ~ 년 월
관련 자격증 (해당자만)	자 격 증 명	취 득 일			발 행 기 관
		년 월
		년 월
		년 월
		년 월
우대사항 (지원 영역에만 표시)	배움지도사		키움보듬이		지지리더
	□ 초등 교원자격증 □ 중등 교원자격증 □ 초ㆍ중등 교육전공자 □ 해당 관련학과 전공자		□ 노인 요양보호사 □ 아이돌보미		□ 심리상담사 □ 사회복지사 □ 해당관련학과 전공자
활동경험 이력사항	기 간		근 무 처		활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동가능지역	□ 연제구 □ 수영구
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 기타 ( )
지원동기 (특기/강점 등)

건강가정·다문화가족지원센터 개인정보 수집 및 이용 동의서

1) 수집･이용 목적

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2) 수집 항목

신청자정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력
제출 서류	활동신청서, 주민등록등본, 최종졸업증명서, 자격증 증빙서류 및 기타 자격증 등

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2018년    월    일

이름 :             (서명)

연제구건강가정·다문화가족지원센터 귀하