센터명	달서구건강가정·다문화가족지원센터	접수번호	2018 -

	아이돌보미 활동 연계 신청서

이 름			생년월일			(만 세)
연 락 처	(자택) (휴대폰)※필수
거 주 지 주 소							□ 양육경험 : 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주 : (예금주 본인이여야 함)
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 국민기초수급권자 ② 차상위 계층, ③저소득층(최저생계비 150% 이하) ④ 6개월 이상 장기실업자 ⑤ 여성가장 ⑥고령자(만 55세 이상) ⑦장애인(등급 : ) ⑧북한이탈주민 ⑨결혼이주자 ⑩해당사항없음
가 족 구 성 원		관계	연령		자격증 소지
	1				보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사（ ） 기타( )
	2
	3
	4
	5
가족의 월 소득수준	□ 국민기초수급권자 □ 차상위계층 □ 200만원 이하(기초수급자, 차상위계층 제외) □ 201만원~300만원 이하 □ 301만원~400만원 이하 □ 400만원 이상
아이돌봄관련 활동경험 이력사항	기 간			활 동 사 항				기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) ① 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 ② 정신질환자 ③ 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 ④ 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 ⑤ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 ⑥ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간 중에 있는 사람 ⑦ ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 ⑦-2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-3. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람, ⑦-4. 아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람, ⑧ 아이돌보미 자격정지 ⑨ 아이돌보미 자격취소
활동가능지역	□ 파호동 □ 신당동 □ 이곡동 □ 용산동 □ 죽전동 □ 두류동 □ 감삼동 □ 장기동 □ 성당동 □ 본리·본동 □ 월성동 □ 대천동 □ 송현동 □ 상인동 □ 진천동 □ 유천동 □ 대곡동 □ 도원동 □ 달서구 전 지역 (중복체크 가능)
활동가능시간	□ 7-9시 □ 9-16시 □ 9-18시 □ 16-20시(※필수사항) □ 20-22시 □ 야간 □ 언제든지 (중복체크 가능)
활동희망장소	□ 이용자 가정 □ 돌보미 가정 □ 육아정보나눔터 □ 모두 가능
활동참여경로	□ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변권유 □ 홍보물 □ 기타 ( )
서류 : 자기소개서 / 주민등록등본 1부 / 개인정보수집․제공 동의서 / 자격증사본 1부(해당자) / 경력증명서 1부(해당자) 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출)
위와 같이 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 신청일: 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)

자기 소개서

이    름

생년월일

지원동기

나의 강․단점

강점

단점

아이 양육 시 중요하다고 생각되는 점

자원봉사

활동여부

앞으로의 포부

컴퓨터 활용능력

(해당하는 란에

○표시하세요)

구분	상	중	하
인터넷활용	컴퓨터관련 자격증 소지 ( )	인터넷 검색, 사이트 회원가입 및 이용가능 ( )	인터넷 검색가능 ( )
워드 작업	컴퓨터관련 자격증 소지 ( )	한글 타자로 문서작성 가능 ( )	한글 타자 가능 ( )

달서구건강가정·다문화가족지원센터 귀중

개인정보 제공 ‧ 활용 동의서

□ 수집 및 이용 목적

․ 개인 식별 및 활동에 따른 이력관리

□ 수집항목

․ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 사회적 정보 : 학력사항, 자격 및 이력사항, 병역사항, 가족정보, 소득수준

․ 직업안정법상 정보 : 주민번호, 고용보험가입이력사항, 고용안정정보(워크넷) 구직등록 및 조회

*달서구건강가정·다문화가족지원센터는 신달서여성새로일하기센터에 채용대행 의뢰하여 취업지원, 알선, 채용마감 등을 진행함을 안내 공지합니다.(직업안정법 제2조 제1항에 따라 구직신청서 등록 및 활용에 동의함)

* 구직신청등록 및 개인정보 동의사항

성 명	(인)	주민등록번호	-
연 락 처		최 종 학 력	학교 전공
주 소

□ 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 「개인정보 제공 ․ 활용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며,

아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집 ․ 이용 하는 것에 동의합니다.

2018.     .     .

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불합격자의 개인정보는 채용전형 종료 후 지체 없이 파기합니다.

개인정보 제3자 정보제공 동의서

□ 제공받는 자

․ 여성가족부, 지자체, 한국건강가정진흥원, 대구광역시 아이돌보미 교육 기관

위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?  □ 예     □ 아니오

□ 제공받는 자의 이용목적

․ 개인 식별 및 아이돌보미 정보(이력)관리

․ 서비스 활동에 따른 만족도 조사

□ 제공항목

․ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 자격 및 이력사항, 활동이력

․ 사회적 정보 : 학력사항, 자격 및 이력사항, 병역사항, 가족정보, 소득수준

․ 직업안정법상 정보 : 주민번호, 고용보험가입이력사항, 고용안정정보(워크넷) 구직등록 및 조회

*달서구건강가정·다문화가족지원센터는 신달서여성새로일하기센터에 채용대행 의뢰하여 취업지원, 알선, 채용마감 등을 진행함을 안내 공지합니다.(직업안정법 제2조 제1항에 따라 구직신청서 등록 및 활용에 동의함)

□ 제공받는 자의 보유 ․ 이용기간

․ 문서관리 : 개인정보 처리방침에 명시 된 보관기관 경과 후 파기

․ 통합업무관리시스템 등록, 관리 : 준 영구

□ 동의거부권리

․ 위 개인정보 제공․활용 동의를 거부할 수 있으며 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미

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본인은 「개인정보 제3자 정보제공 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 제공 하는 것에 동의합니다.

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